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安全管理与事故调查分析：第 141–150 页

安全管理与事故调查分析 课堂笔记
案例：江苏中荣金属制品厂粉尘爆炸
• 该厂从事汽车轮毂打磨，产生大量粉尘和金属微粒
• 工人曾提出粉尘和金属微粒可能对肺部造成伤害
• 粉尘爆炸的实际原因：粉尘与铝粉、铝层等可燃物质混合，在特定条件下引发
爆炸
• 将粉尘危害简单归咎于对肺部的直接伤害是错误的
• 粉尘爆炸的真正原因需要结构化的分析和量化评估
注意
粉尘爆炸 ≠ 粉尘对肺部的直接伤害。 粉尘爆炸是粉尘与可燃物质混合在特定条
件下引发的爆炸，二者机理完全不同，不能混淆。
安娜·卡列尼娜原则与安全状态
• 托尔斯泰《安娜·卡列尼娜》开篇名言：“幸福的家庭都是一样的，不幸福的家
庭各有各的不幸”
• 类比安全：安全是普遍的，不安全则因情况而异
• 排查隐患的前提是存在不安全因素
• 医学类比： 红细胞、 白细胞、 血小板、 甘油三酯等指标都有正常参考范围， 在范
围内即合格，超出范围才需采取措施
• 与其一味寻找隐患，不如先确立” 安全状态” 的标杆（正常范围） ，再对照排查
定义
安娜·卡列尼娜原则 （安全语境）： 安全状态具有普遍共性 （可设定标准/标杆） ，
而不安全状态则各有各的具体原因。排查隐患应先确立安全标杆，再对照查找
偏差。
例
体检时， 红细胞、 白细胞、 血小板等指标都有正常参考范围。 只要在范围内就无
需担心，超出范围才提示健康隐患。隐患排查同理：先给安全状态设标杆，再
找偏离标杆的地方。
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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
隐患排查的本质：以安全状态为基准
• 排查隐患不是” 到处找问题”，而是先明确什么是正常的安全状态
• 有了安全基准，才能进行量化对比
• 当前状态在安全范围内 → 无需过多关注；不在范围内 → 采取处理措施
• 排查隐患的本质是查看安全状态，而非纠结于问题本身
定义
安全隐患排查：以明确的安全状态为基准，通过量化对比判断当前状态是否偏
离安全范围，并据此采取相应措施的过程。
粉尘问题的多面性
• 粉尘既可能是燃烧（爆炸）危险，也可能是中毒风险
• 粉尘会对肺部健康造成影响
• 粉尘污染还可能带来其他种类的环境污染问题
• 同一隐患可能涉及多个维度的风险，需结合具体情况判断
辅导作业类比：知道正确答案才能快速判断
• 辅导小学生作业（如 1+1=2、6+6=12） ，因为知道正确答案，所以能一眼看出错
误
• 小学题目简单，是因为已经掌握了答案
• 工作中与其逐条找隐患 1、2、3、4，不如直接明确安全标准更有效
• 目标是结构化、数据化、量化
例
6+6=13 一眼就能看出错了， 因为知道正确答案是12。 同理， 只有明确了安全标
准，才能快速判断当前状态是否安全。
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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
结构化检查的基本逻辑
• 不安全的情况各有不同，但改善安全状态有多种途径
• 关键在于识别并处理各种不安全因素
• 一旦找到导致不安全的根本原因，就能确保安全
• 遵循这一逻辑，问题解决会更快速、更容易
例
托尔斯泰名言：“幸福的家庭都是一样的，不幸的家庭各有各的不幸。” 安全状
态同理——安全的标准是统一的，不安全的原因则各不相同。
检查表：明确” 查什么”
• 检查表提出的核心问题是：你要查什么？
• 应编制各类专项排查表，如火灾隐患排查表、车辆伤害排查表、高处作业危险
排查表等
• 这是结构化方法的初步步骤，避免” 眉毛胡子一把抓”
全覆盖：避免遗漏
• 结构化检查的核心难点在于是否存在拼图遗漏、是否实现全覆盖
• 走一圈（二楼、三楼、四楼、五楼）即可覆盖所有空间
• 火灾、电力、车辆、高处作业等问题可通过设计实现全部覆盖
• 反复自问：全了没有？有没有遗漏？
注意
只熟悉某一领域（如火灾）而检查其他领域（如电器安全） ，会因专业局限而遗
漏问题。安全工程专业要求” 面足够广”，否则永远有遗漏的地方。
排查隐患 vs 穷举隐患
• 隐患排查清单列举了大量问题，但无法保证穷举所有隐患
• 若不能穷举，该方法只适用于特定情况
• 无法穷举时，应回到结构化查隐患的方法
体检类比：不遗漏任何部位
• 体检时不能因为觉得” 脏” 就不检查尿液和大便
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• 身体其他部位再好，若肠道有问题，外界无法察觉，可能一直隐藏到出大问题
• 必须定期检查，确保没有遗漏
例
消化系统检查：即使其他部位都健康，若从不检查肠道，肠道问题可能在爆发
前一直潜伏。安全检查同理——被忽略的角落往往正是问题所在。
实地检查的重要性
• 只有亲自走过区域、进入企业，确保所有地方和时间都被覆盖，才能真正了解
情况
• 没去过的地方，就无法了解实际情况
• 领导下基层调研是必要的，避免因不了解情况而产生偏差
安全状态的目标：直接给出解决方案
• 治疗心率不齐的目标不是让心跳达到 120 次/分， 而是恢复正常心率 （约70 次/分）
• 安全工程专业毕业生应具备直接给出解决方案的能力
• 无论是火、水、电、高处作业还是车辆问题，都应直截了当地给出答案
注意
治疗的目标是找到答案 （恢复正常状态） ，而非追求表面的” 正常”。同理，安全
工作的目标不是表面达标，而是真正达到安全状态。
华南理工大学车辆限速案例
• 华南理工大学规定车速不能超过 25 公里/小时，小路不能超过 10 公里/小时
• 摄像头已捕捉超速车辆并处罚，交通有所改善
• 增设减速带，提升行车舒适度
• 但仅解决了车辆超速问题，学生宿舍火灾、踩踏等其他安全问题仍未覆盖
注意
只解决单一问题（如车辆超速）就得出” 安全” 的结论是不全面的。必须确保全
面覆盖所有安全措施。
检查路线设计
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• 检查人员通常对场所不熟悉，首次踏足难以规划全覆盖路线
• 最佳做法是派遣本地或现场人员，因为他们熟悉地形，可避免遗漏
• 路线设计原则：第一点环绕整个区域，确保所有空间都被检查，不留死角
• 依赖外部力量不如依靠内部力量，自身扎根并结构化规划才能确保全覆盖
被遗忘的角落
• 遗漏的地方往往正是问题所在
• 例：废弃的仓库发生事故后，人们通常直接遗弃不管
• 需警惕被遗忘的角落，避免因忽略而产生隐患
例
田嘉怡的仓库是废弃的，若仓库发生事故，人们往往直接遗弃不管。这正是结
构化问题的表现——被遗忘的角落恰恰可能是隐患所在。
上级安全检查的应对态度
• 常规做法是展示亮点，带领导参观最安全、最能体现特色的区域
• 这种做法并不妥当，因为连自己哪些隐患都不清楚
• 正确态度：能毫无保留地向检查组展示任何地方，无论领导走到哪里都有信心
面对
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• 不应限制领导的检查范围
注意
只展示亮点、限制检查范围的做法，掩盖了自身对隐患的不了解。真正负责的
态度是确保任何区域都能经得起检查。
检查表编制：规划检查项目
• 明确检查内容，如从某栋楼的结构角度规划检查哪些具体点
• 设计检查路径，按第一点、第二点、第三点、第四点的顺序进行
• 目标是实现全面覆盖，保持开放性
• 检查对象包括走廊和楼梯，按教学楼结构进行检查
• 通过结构化和标准化的方法不断完善
国标 6441 的局限
• 现行国家标准可追溯到 1986 年的 6441 号标准
• 该标准列举了多项物的不安全状态，如第六条提及的防护、保险和信号装置的
缺陷
• 标准自 1986 年以来未曾调整，有效性存疑
• 未能涵盖所有防护装置的缺失或不当情况，存在不严谨之处
注意
国标 6441 中提到的” 附件” 与前文提及的” 设备设施工具附件” 存在重复，表明
该标准可能存在不严谨之处。不能完全依赖旧标准，需自行补充完善。
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防护装置的两类不安全状态
• 一是防护装置、保险装置或信号装置的缺乏
• 二是防护不当，即选用的防护装置与需要防护的对象不符
定义
防护不当：选用的防护装置与需要防护的对象不匹配。例如，本应防护粉尘的
措施却防护了水，或反之亦然。
例
为了防止蚊虫叮咬而戴口罩是不可行的。养蜜蜂需戴专门的防护帽防止蚊子进
入。疫情期间，普通口罩与 N95 口罩的效果也不同——防护装备必须与防护对
象匹配。
结构与强度的区别
• 结构不符合要求，则结构和强度方面存在问题
• 结构和强度不能混为一谈，在工程力学中有显著区别
• 例：实心梁与空心梁、工字梁的弯曲设计 ——某些部位弯曲不大可做小，承载
大的部位需更大
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注意
结构和强度是不同概念，不能简单混为一谈。1986 年的设计存在结构和设计不
当的问题，两者差异明显，需深入研究。
防护装备的配备与使用
• 安全带、安全帽是必要的，安全鞋的缺失较为明显
• 即使有防护，学校环境本身安全，仍可能发生被车撞死的极端情况
• 企业某些生产活动存在相当大的风险
高危行业与专业人才
• 高危行业需要具备特定技能或能解决问题的专业人才
• 高考是人生中最后一次不依赖外在条件的公平考试
• 社会上的后续招聘并非都能通过分数解决
• 普通人更需要到高危行业去，因为缺乏家庭背景的支撑
防护装备的正确使用
• 正确佩戴安全带、安全帽、安全鞋等防护装备
• 类比新冠疫情期间医护人员层层穿戴防护服
• 方舱医院收治轻症患者，医护人员穿戴厚重防护装备确保自身安全
• 防护装备缺失或不符合要求，或使用场所不当，都会导致防护失效
例
新冠疫情期间，普通口罩无法提供足够保护，医护人员需穿戴全身防护服。方
舱医院中轻症患者戴口罩自由活动，医护人员则需厚重防护装备。防护装备必
须与使用环境匹配。
注意
防护装备” 不符合要求的场所 ” 指用错了地方 ——普通口罩与全身防护服效果
不同，不同环境应使用不同的防护装备，要求不一样。
结构化检查的基本思路
• 检查要点分为结构化与量化两个核心方向
• 结构化规划：以会议室/教室为基准，对出入口、地面、墙面、玻璃、顶面及附
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属设施五大块逐一检查
• 检查项目需配套检查标准与检查方法（如现场检查）
• 依据隐患排查标准，对安全状态进行分级划分
• 核心原则：安全状态从标准中找，不要凭想象自行设定
注意
不进行结构化检查，查找隐患就会很混乱。应按照结构化步骤检查，而非仅凭
个人想象。
出入口的结构化检查
• 教室至少应有两个出入口（结构化设计要求）
• 检查出入口的材质、防火性能、开闭方式、是否配有应急指引
• 门应向疏散方向开启（向外疏散则向外开）
• 门应具备阻燃性能，否则无法阻挡火势蔓延
注意
单出入口房间 （如仅靠窗户逃生） 存在严重隐患： 窗户可开但跳下高度过高， 头
部先落地可能致死，直接跳下也可能骨折。
应急指引标志与疏散
• 出入口指引标志应明显，理论上应有出口标志
• 排查中发现许多指引标志已失效
• 火灾时可能停电、 烟雾浓重， 指引标志需为电池驱动并保持良好， 断电时能亮起
• 火灾初期持续时间通常仅 3∼5 分钟
• 火灾中大多数死者并非被烧死， 而是因窒息死亡——燃烧产生大量一氧化碳， 氧
气不足
例
岗顶电脑城、广州白马/流花等服装批发市场：档口密集、人流量大、霓虹灯与
广告映射，出入口指引标志不明显，存在较大消防隐患。
地面与防滑检查
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• 地板要求平整防滑
• 窗户开启时雨水飘入处、开敞式走廊应放置防滑垫
• 台阶和斜坡需设置明显标志
例
从明亮外部进入电影院时，刚入场的观众难以辨认台阶和斜坡。可用手电筒或
手机灯光照亮，既明显又不干扰他人观影。
注意
瓷砖/地砖缺失、 通道堆放杂物易导致滑倒。 阶梯教室摔跤虽不常发生， 但会造
成疼痛。
疏散通道与座位布局
• 通道宽度需符合建筑物消防规范，规范中设有明确要求（含靠背等细节）
• 大教室应设置横向通道（类似电影院） ，便于疏散
• 座位中间位置及离门最远的观众疏散最困难，需重点考虑
例
电影院突发状况时，坐在中间或离门最远的观众难以跑动疏散，若正看手机则
更困难。
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