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安全管理与事故调查分析：第 261–269 页

安全管理与事故调查分析 课堂笔记
• 核电站案例： 风险高、 后果严重， 但对人员要求极高、 管理极严， 大量重复性问
题不易出现
注意
高危行业与非高危行业都会死人。 非高危行业同样存在车辆伤害、 高处坠落、 触
电、火灾等事故。但高危行业因后果严重、管理严格，反而更受重视。
例
香港火灾案例中，从起火到无法逃生仅按分钟计算。几分钟内做出正确决定可
逃生，错误决定则无法脱身。说明严重性一旦发生，人力往往难以挽回，因此
更应把工作重心放在降低可能性上。
自动化与智能化的区别
• 汽车厂中的机械臂：程序设定好时间点，工件到位即执行焊接等动作，属于 自
动化而非智能化
• 智能化机器人目前连走路都尚不稳定，替代人爬高、下水作业难度极大
• 5-10 年内机器人取代人基本不可能，20-30 年后技术迭代可能改变这一局面
• 极端降低可能性的方向：完全无人化、全自动作业，但实现仍需很长时间
注意
自动化 （程序设定、 固定区域执行）≠ 智能化 （自主判断、 适应复杂环境） 。当
前高危作业替代仍以自动化为主，智能化远未成熟。
应急管理：一案三制
定义
一案三制：应急预案 + 应急体制、应急机制、应急法制。是应急管理的基本框
架。
• 预案即” 预先” 制定的方案，提前规划应对措施
• 预案的局限：预先设计基于预想情形，实际发生情况可能不同，预案能起多大
作用存在疑问
例
是否要为华南理工大学宿舍楼装修写 ” 遭受外星人攻击” 的预案？显然不现实。
但公共卫生事件（如非典、新冠）概率并不小，且可能再次发生，这类预案确
有必要。
三门峡气化厂事故案例
例
河南三门峡气化厂：为燃气集团供气，安全素质较高， 2019 年 7 月获评” 河南
省安全生产标准化先进单位”（标杆企业） ，并公开发文。但随后发生事故，说
明即使标杆企业也可能出问题。
• 该案例说明：安全标准化标杆不等于绝对安全，小概率事件在重复条件下仍可
能发生
• 预案、标准化管理是降低可能性的手段，但无法完全消除风险
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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
三门峡气化厂液氧泄漏事故（2019）
• 2019 年 7 月，三门峡气化厂发生液氧泄漏事故，为当年全国第二号事故
• 企业此前做过泄漏演练，但演练的是氨气泄漏，而非实际发生的液氧泄漏
• 液氧温度为零下 100 多度， 夏季 （六七月份） 保温材料失效， 液氧升温后由液体
变为气体，体积膨胀
定义
物理爆炸：物质状态改变（如液体变气体）导致体积急剧膨胀、压力骤增而发
生的爆炸，如气球吹爆。
注意
物理爆炸与化学爆炸是两种不同的事故类型。液氧泄漏后先发生物理爆炸（体
积膨胀） ，周边氧浓度骤增，再遇火星引发化学爆炸（燃烧） 。两者不可混为一
谈。
例
演练了氨气泄漏 （有毒、 有异味） ， 但真实发生的是液氧泄漏 （无色无味、 低温） 。
方向判断错误，导致真实事故发生时” 无能为力”。
预防的方向性
• “预防” 的” 防” 字，左边是耳朵旁，右边是” 方向” 的” 方”，提示预防的核心在于
找准方向
• 方向错误是安全工程最难的地方：事后诸葛亮人人都会，事前判断方向却极难
• 方向判断错误，会导致准备、物资、人员全部错位
注意
方向错误比不预防更危险——做了准备但方向错了，等于没准备。如防了宿舍
火灾，却忽略了车辆伤害；防了氨气泄漏，却忽略了液氧泄漏。
危险源辨识（6441 分类）
• 6441 分类法共 20 种危险源，实际工作中至少应找出 10 种
• 常见方向：物体打击、车辆伤害、火灾、触电、机械伤害、起重伤害、高处坠落
等
• 新增方向：自然灾害及其引发的二次事故（如台风、寒潮、冰冻）
例
台风对风力发电机的破坏：叶片受风载荷作用，在力学薄弱处断裂。广东、海
南等地台风多发，却大量建设风车，台风来临时损失惨重 ——这是方向（选址
与风险匹配）的问题。
小概率事件的准备
• 小概率事件（如寒潮、冰冻灾害）一旦发生，往往损失巨大
• 2008 年冰冻灾害、泰国寒潮冻死人，都是” 觉得离得远、没事” 而缺乏准备的典
型
• 广东、清远、韶关等地冬季室外作业同样需要防寒物资准备
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注意
小概率不等于不可能。08 年冰冻灾害” 多少年不来一次，来一次就够你吃”。物
资、人员、方向都没准备，事故发生时只能束手无策。
人员素质与响应能力
• 安全工作的核心是可能性：识别可能发生的事故，最大程度降低其发生概率
• 事故重复发生才可怕，一次可能没事，重复就麻烦
• 人员素质提升后，可能性认知增强，才能有正确的响应
例
消防队掏马蜂窝： 从最初穿防护服、 用长竹竿捅， 到后来用无人机喷火烧除。 技
术迭代让风险最小化、影响最小化——这是” 可能性认知 + 技术改进” 的体现。
特殊场所的应急响应
• 香港红磡（红土楼）火灾伤亡大，因老人多、行动不便
• 医院火灾中，躺在病床上的患者最危险——避险是人的本能，医生护士也会跑
• 幼儿园火灾同理，儿童难以自行逃生
注意
避险是人的本能，安全生产法也承认这一点。不能苛责医生护士在火灾中不推
病床逃生。因此特殊场所（医院、幼儿园、养老院）的应急响应必须提前设计，
不能依赖人员” 舍己救人”。
应急管理流程
• 应急管理四阶段：预防 → 准备 → 响应 → 恢复
• 预防：找准方向，识别可能性
• 准备：物资、人员、演练
• 响应：快速响应，前提是有物资、有准备
• 恢复：事故后的重建与总结
定义
应急管理：对可能发生的突发事件进行预防、准备、响应和恢复的系统性管理
过程，核心是降低事故发生的可能性并减轻其后果。
事故处理中的常见误区
• 衣服着火： 不能拍打 （会带来更多氧气） 、 不能直接脱 （会撕掉粘连的皮肤） 、 不
能随便剪（皮肤已灼伤难修复）
• 正确做法：用不燃物（灭火毯等）裹住身体，在地上滚动，隔绝氧气窒息灭火
• 高处坠落骨折：不能随便扶、不能随意搬动，应使用硬质床板/木板，尽量少移
动，等待专业医生处理
注意
好心办坏事： 拍打火苗、 乱扶骨折伤员、 随意剪开粘连衣物， 都会加重伤害。 正
确的应急操作需要提前学习和演练。
应急管理机构与法制建设
• 应急管理范围已从消防扩展到水灾、旱灾、森林防火、草原防火、地震等，形
成” 大应急” 格局
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• 考公务员可考虑应急管理方向
• 法制建设： 《突发事件应对法》等法律，立法过程严谨（一读、二读、三读，多
次调研征询）
注意
立法慢是正常的，但立好法后应保持稳定，切忌朝令夕改。法律严谨性高于速
度。
信息化与数字孪生
• 信息化能力是应急管理的重要技术支撑： 实时掌握温度、 压力、 变形、 有毒有害
气体浓度等信息
• 检测系统随时监测设备性能，数据联网可即时响应
• 数字孪生：通过数据流实时反映物理系统的状态，实现安全可控
定义
数字孪生：利用传感器和信息化手段，构建物理系统的数字化镜像，实时反映
其运行状态，用于监测、预警和决策。
例
印度空军缺乏信息化能力， 导弹 （速度3-5 倍音速， 可达40g 过载） 来袭时无法
及时察觉。飞机最大过载仅 8-9g，导弹可达 40g，人眼和反应速度根本来不及。
信息化是安全的前提。
信息化缺失的教训
• 西昌喜德县森林火灾：消防队员成建制牺牲，因缺乏信息化预警，火势转向时
人员来不及撤离
• 建国以来消防队员成建制牺牲仅两次：衡阳城中村火灾、西昌喜德县森林火灾
• 森林火灾火高可达 30 米，远超人体高度，人力无法直接扑灭
注意
人定胜天不可取。面对 30 米高的森林大火，人力无法扑灭，必须依靠信息化预
警和提前撤离。成建制牺牲的根源是信息化建设滞后，而非人员不勇敢。
决策支持（Decision Support）
• 很多技术不完全与安全工程直接相关，但可为决策提供方案支持
• 核心作用：在信息不完整的情况下，为决策者提供可选方案
• 本课程不展开讲决策支持的具体方法，重点在预案体系
预案体系的局限
• 国家级预案数量多，但实际执行中并不好用，关键在落实
• 预案无法解决所有问题，指挥协调问题不是靠写预案就能解决的
• 例：武汉新冠封城时，虽规定 ” 不准离开”，仍有人通过各种途径离开，说明预
案执行存在漏洞
• 最有效的措施往往是简单直接的，如隔离
注意
预案写得再好， 若缺乏执行力和指挥协调能力， 实际效果有限。 预案是基础， 不
是万能。
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风险评估与预测的困难
• 风险评估是安全系统工程的核心内容（陈老师课程）
• 常用方法：LEC 法、故障树分析（与门/或门/非门） 、最小割集、最小径集
• 难点在于预测：不同时间点的情况差异巨大，难以提前准确预测
• 例：火灾预测受风速、浓度、温度等影响，影响范围难以确定
• 应急决策往往只有 5 分钟到 1-2 小时的窗口期， 信息收集不全， 无法做准确评估
注意
应急场景下更多是” 预测” 而非” 评估”， 预测的准确性无人敢保证。 信息不全时
无法做严格评估。
集权化
• 含义：统一归一人指挥，避免多头指挥、互相不服
• 类比：乐队指挥，所有乐手（弦乐、管乐、鼓乐）听一人调遣
• 前提：指挥者与执行者都要熟练，否则无法快速高效运作
• 集权化需要底下人服从命令，否则无法执行
例
乐队指挥类比：一个手势小提琴开始拉，吹号的等下一个手势。若第一次配合，
根本无法协调。理论简单，实践极难。
清远滑坡成功案例
• 背景：清远某地经地质调查被标注为地质灾害点，连续几年监测
• 触发条件：该地正下大暴雨，有滑坡可能
• 决策：省应急厅（距现场 100 多公里）决定启动预案，撤离村民
• 执行：基层团队通知村干部，连夜把村民叫醒撤离（村民有怨言但服从）
• 结果：不久后真的发生滑坡，只有财产损失，无人员伤亡
• 成为广东省智慧应急的重要成果，获全国先进工作单位
例
成功要素：
1. 地质调查确认现场有裂纹、有滑坡可能
2. 气象系统确认该地正下大雨
3. 现场有基层团队可执行撤离
4. 集权化指挥，村民服从命令
注意
集权化前提是底下人听命令。 江苏安全生产形势比广东差， 部分原因被认为是”
散装”、不服指挥。广东因集权制执行到位，事故明显少于江苏。
火灾应急与体系运作
• 火灾现场死亡主因：窒息（氧含量迅速下降） ，而非烧焦
• 密闭空间火灾，10 分钟内氧含量即不足，人无法跑远
• 疏散时间极短，几分钟内无法完成疏散，需要体系化运作
• 例：香港火灾（30 层楼左右） ，走楼梯疏散需10 多分钟，时间紧迫
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注意
火灾应急不是一个人的问题，是体系问题。知道发生火灾但无法在几分钟内疏
散，氧含量耗尽即窒息死亡。
疏散指引的重要性
• 大型商场、超市、批发市场等陌生场所，出口难找
• 广告牌、档口过多会遮挡出口标识
• 例：岗顶电脑城，小档口密集，找不到出口
• 平时不出事，一出事就很麻烦
应急响应原则
• 预防为主，单位自救
• 统一指挥、分级负责、区域为主
• 分类管理：台风、火灾、交通堵塞、冷空气、地震、海啸等，解决方法各不相同
• 分级处理：小问题由地方处理，不惊动上级
• 80% 的事故发生在最初 2 小时
注意
火灾死亡多在最初 10 分钟内（氧含量耗尽） ，不是被烧死。出口和疏散指引至
关重要。
911 案例的启示
• 2001 年，飞机撞上世贸大楼，钢架被烧软熔融，约 2 小时内大楼垮塌
• 3000 多人死亡，其中约 300 人是纽约消防队员（上楼灭火时大楼垮塌）
• 高层建筑（50-70 层）走楼梯疏散需 1 小时，时间严重不足
• 钢架烧软后无法承重，即使撞在中间位置，上部重量也会压垮
注意
高层建筑火灾疏散时间极长，楼梯疏散是当前最有效但最慢的方法。超高层建
筑火灾逃生是现实难题。
预案的编制
• 预案是预先编制的文案，由相关法律法规要求（突发事件应对法、安全生产法）
• 写预案是安全管理的基本功
• 预案内容包括： 紧急情况辨识与评价、 人员物资准备、 职责、 培训演练、 机构等
定义
应急预案：为应对可能发生的突发事件，预先编制的行动方案和处置程序，是
应急管理的基础性文件。
预案编制中的难点
• 严重性评估难：如何判断事件严重程度
• 例： 河南某仓库， 两家公司各租一半， 一家起火后自行疏散未通知另一家， 另一
家认为” 一堵墙烧不过来”，等想跑时已来不及
• “狼来了” 效应：警铃频繁响，导致麻痹，度难以把握
• 物资准备权衡：防寒物资、防中暑物资等，钱有限，准备不当则无备可用
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注意
预案编制中的严重性评估不是系统工程能解决的，更多是平衡与权衡。物资准
备需考虑实际需求与成本。
预案的层级与衔接
• 层级：国家级、省级、地区（县市社区） 、企业级
• 各级预案需要衔接，形成完整体系
2008 年冰雪灾害案例
• 两个部门被点名批评：广铁、南方电网（南网）
• 广东供电网络问题：特高压输电损耗小（损耗即热量） ，远距离输送交流电用高
压电
• 高压线输送时，旁边需设低压回路（除霜系统） ，产生少量热量防止结冰
注意
2008 年冰雪灾害中，广铁和南方电网因准备不足、预案执行不到位被批评。特
高压输电虽损耗小，但需配套除霜系统，否则低温下线路结冰导致故障。
极端天气与电力系统脆弱性
• 南方电网在极端寒潮 （如2008 年霸王级寒潮） 下， 电线反复结冰、 越积越厚， 最
终将大腿粗的电线拉断，导致电塔倒塌、大面积停电
• 广铁只有电力机车，没有内燃机车；若电力系统崩溃，铁路运输将完全瘫痪
• 2008 年春运叠加电力瘫痪，广州火车站出现大规模旅客滞留，最终造成两位数
死亡（未公布）
• 教训：应急预案必须考虑极端情况，不能只按常规情况设计
应急响应的时间尺度分级
• 火灾、触电：分钟级响应
– 触电后心脏停跳，1 分钟内恢复心跳可救；5 分钟后脑功能不可逆损伤 （植物
人）
– 需要 AED（心脏起搏仪）且会使用
• 高处坠落：秒级响应，几乎无法救援
• 台风、寒潮等天气灾害：小时级甚至天级响应
• 911 事件：两小时内建筑垮塌，人员根本来不及撤完
注意
电影中” 最后一刻拉住坠落者” 的情节极不真实。高处坠落是秒级事件，现实中
无法靠人力救援。
应急预案的编制流程
• 依据国家标准 GB/T 29639-2021（应急预案编制导则）
• 流程：成立编制工作组 → 收集资料（水文、气象、地质、交通、周边情况）→
风险评估 → 盘点现有资源 → 编写预案
• 编制工作组需涵盖各方面人员
• 风险评估是系统工程：分析可能性、严重性、风险等级
• 需考虑：单位人数、监控/监测/报警手段、周边可协调资源
• 预案内容：资源调查、职能划分、区域范围、指挥权移交、警戒疏散
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定义
应急预案：预先制定的、针对可能发生的突发事件，为迅速、有序开展应急行
动而预先制定的行动方案。
注意
预案范围只覆盖本单位管辖区域，若事态蔓延超出范围，则超出自身处置能力，
需明确指挥权移交机制。
预案体系结构
• 综合预案：总体性、全局性的应急框架
• 专项预案： 针对特定风险类型 （火灾、 触电、 机械伤害、 中毒窒息、 高处坠落等）
• 现场处置方案： 针对具体场所、 具体岗位的操作性方案， 应尽量多、 覆盖到每个
人
例
谷仓模式：底层是大量现场处置方案（处置卡） ，越往上越综合。每个岗位都应
有对应的处置卡，不能认为” 那是别人的事”。
风险分析：可能性与严重性
• 风险 = 可能性 × 严重性
• 例如高处坠落：最严重是死亡，且每天巡检人员多、可能性不小
• 分级：一般分 3 级或 4 级（一级、二级、三级） ，不宜过少（2 级不够）也不宜
过多（5 级太繁琐） ，需结合自身情况，不要照抄
定义
LEC 法：风险 = 可能性 (L) × 严重性 (E) × 暴露时间 (C)。其中暴露时间指人
员暴露于危险环境的频率/时长。
预警与预防性措施
• 预警是在事故发生前的研判和提前干预
• 知道某处有触电风险，就应提前上锁、隔离，让人” 想摸都摸不到”
• 提前做好预防，事故根本不会发生，这是最有效的安全手段
例
明知某处会触电，把电源锁起来、加防护，人想触电都摸不着。这比事后反复
提醒” 小心触电” 有效得多。
应急响应的启动与终止
• 启动：明确接报、判断、处置、预警等流程
• 终止是最关键也最易出错的环节：必须达到特定状态才能宣布终止，且宣布者
要负责
注意
火灾扑灭后不等于结束。明火虽灭，温度仍高，随时可能复燃。消防车需留守
约一天，待热量完全释放。
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例
广州某化工演练：火被扑灭后，指挥长立即召集人员听领导讲话，结果风一吹
火又复燃， 而灭火器已用完， 只能眼睁睁看着。 教训： 预案必须明确” 什么状态
才算终止”。
例
类比：疫情并未正式宣布” 终止”，只是放开管控。若轻易宣布结束，一旦反扑
将非常被动。宣布终止者需承担责任，因此要谨慎。
专项预案与现场处置方案
• 专项预案：针对特定风险，明确范围、 响应方式、 启动条件、 风险程度、 处置措
施
• 现场处置方案：具体到现场如何操作，是预案体系的落地层
应急预案的评审与演练
• 评审：找有经验的专家评估预案是否合适，召开评审会
• 演练类型：
– 桌面演练：头脑风暴式推演，成本最低
– 实战演练：做计划、做准备、实施、评估
• 演练的局限：模拟情景与实际发生情况大概率不一致，只能增加经验值
• 国家标准中还包括脚本、 视频背景、 字幕、 解说词等 （多为给领导观摩用， 实际
价值有限）
注意
预案写得不好、 方向不对时，演练只是” 增加经验值”，甚至可能掩盖真实问题。
标杆企业（如三门峡气化厂）也会出问题，没有谁敢说自己绝对安全。
高层建筑火灾逃生与救援
• 云梯高度约 50-60 米，约 20 层；实际有效救援高度约 15 层
• 15 层以上救援难度极大
• 逃生原则：烟大时不要走楼梯，应留在房间内呼救；不要随便乱吃东西（防中
毒）
注意
高层住户（尤其 20 层以上）火灾救援难度大。火灾虽是小概率事件，但一旦发
生后果严重，需提前熟悉逃生路线和呼救方式。
作业安排
• 共 6 个作业，需分析评述
• 任务：上网搜索某单位 （如华南理工各学院、 中小学、 医院）的应急预案，评价
其优缺点，重点找问题（如” 结束” 如何定义、范围如何界定）
• 建议将预案原文作为附件提交
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