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安全管理与事故调查分析：第 101–110 页

安全管理与事故调查分析 课堂笔记
宿舍安全管理的总体框架
• 宿舍安全涉及健康风险（如疾病传播） ，需从整体角度考虑
• 管理范围主要包括：卫生管理、出入管理、用电管理
• 核心要素：目的（为什么管） 、范围（在哪些区域有效） 、执行者（谁来管）
• 主要执行者分两类：宿舍管理员、宿舍内学生
• 宿舍管理员负责安全管理、卫生管理、出入管理、用电管理等事务
宿舍卫生管理
• 分为公共区域和私人区域两部分
• 公共区域（楼梯间、套房等） ：由学校后勤处负责制定巡逻制度和检查记录
• 私人区域（宿舍内部） ：部分工作由学生负责，社管处制定检查机制和奖惩机制
进行监督
宿舍出入管理
• 需明确时间范围和人员范围，明确检查责任和出入管理负责人
• 可依赖科技手段管理，如面部识别技术
• 家长来访等特殊情况需制定相应出入管理措施
• 宿舍关门时间通常为晚上 11 点或 11 点半
• 晚归情况：需明确什么时间可进出、什么时间不可；无法进入者需提供合理理
由，宿管登记并上报
注意
宿管人员没有处罚权限，只能登记上报，处罚需由更高层级单位执行。
宿舍用电管理
• 明确什么电器可用、什么电器不可用
• 宿舍管理制度中已包含相关内容，明确个人职责
• 违规使用违章电器的处理方式需与学校规章制度衔接
奖惩机制
• 宿舍频繁出现问题，奖惩机制如何执行需明确
• 出入管理不当行为、电器使用违规的惩罚主体需界定
• 仅由宿管员执行惩罚并不合适， 需由更高层级 （如学工处、 学生工作处） 制定统
一标准
注意
奖惩不应是单方面的指责，应基于具体情况判断，避免将全部责任归咎于某一
方。
校园交通安全管理
• 保卫处下设交通管理科（位于东区老体育馆附近） ，负责校园交通管理
• 校园交通问题复杂，存在实际需求和问题
• 主要改进方向：降低车速、改善照明等辅助条件
• 校园内坡道装有速度检测设备，可核查车辆行驶速度
• 校园照明问题：大学城照明条件较好，部分区域（如五山）夜间照明不足
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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
例
某金姓教师在校内开车速度过快， 可通过监控记录核查其过去数天的驾驶情况。
若连续多次超速，应如何处理？这涉及行为规范的执行问题。
注意
校园交通事故不能仅将责任归咎于肇事者个人，校方也有责任（如照明、道路
设施等） 。但主要责任仍由肇事者承担。
校园出入管理（刷脸技术）
• 疫情后校园封闭，进入需刷脸，前提是已录入信息
• 刷脸技术的优点：规范出入管理，减少随意流动
• 保安与学生的冲突：预约与不预约的矛盾，保安承受压力
• 校园盗窃事件近年有所减少，治安显著改善
• 外来人员推销现象：应避免商家上门推销，学生应专注自身需求
5W2H 原则在制度制定中的应用
• 规章制度必须明确涵盖：谁（ Who） 、何时（When） 、何地（Where） 、做什么
（What） 、为什么（Why） 、如何做（How） 、多少/程度（How much）
• 例如：活动的地点范围、时间等要素需明确
• 宿舍关门时间、出入时间等具体规定需清晰
宿舍行为规范
• 宿舍内需制定共同遵守的行为规范
• 常见冲突来源：电话使用不当、游戏声音过大影响他人休息
• 建议：说话声音调小、戴耳机、煲电话粥到宿舍外进行
• 考研同学与打游戏同学之间需互相协调
例
有学生因室友玩游戏声音太大影响休息，通过辅导员协调仍无法解决，最终选
择到校外租房居住。
Study Notes 102 / 269 先看条件，再套公式

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注意
宿舍冲突虽难免，但通过妥善协调和遵守行为规范可以避免。女生之间问题较
少，部分男生在游戏上缺乏自制力是主要困扰。
实验室安全管理案例
• 2017 年发布的实验室事故案例（273 案例）至今未修订
• 事故原因： 实验人员未关闭阀门， 氮气等气体持续泄露， 氧气浓度缓慢下降， 实
验人员发现时已窒息死亡
注意
实验室窒息事故中， 氧气浓度是缓慢下降而非瞬间降低， 发现时往往已来不及。
• 化学实验引发的火灾时有发生，特别是长时间加热实验
• 实验人员必须时刻守在实验现场，特别是长时间加热时（材料科学、食品科学
等）
例
实验人员像煲汤一样进行长时间加热实验， 打牌或打麻将时忘记实验仍在进行，
导致火灾。
实验室安全责任体系
• 核心在于责任体系的构建，强调责任以便于事后责任追究
• 华南理工大学实验安全总则：从校长和党委书记开始，明确各层级责任，责任
链条拉长至各个地方
• 各学院 （材料、 化工、 机械、 计算机、 电气电力等）应明确可能发生的事故类型
及应对措施
注意
现有制度往往只明确” 谁负责什么责任”，但未说明各学院应如何预防、如何分
类管理实验室物品（生物类、医学类、有毒类等） ，这是制度建设的不足。
例
复旦大学投毒事件：同宿舍学生因矛盾，利用实验室钥匙获取有毒物质，掺入
他人饮用水中致人死亡，最终被判死刑。此案例说明责任追究是事后行为，预
防才是制度的核心目的。
制度建设的核心要点
• 制度应明确：范围、目的、责任归属
• 详细规定如何执行、检查及确保制度落实
• 制定制度的目的是规范管理，而非事后追究责任
• 未来工作中， 制度设计需关注大的方向， 细节 （如日期、 签名等） 稍作留意即可
• 企业制度中的责任制、检查制度、考核制度等原则性内容需了解
定义
制度：为规范管理而制定的规则体系，应明确范围、目的、责任归属，并规定
执行、检查与落实的具体方式。其核心目的是预防问题发生，而非事后追责。
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制度与规程的区分
• 制度（行为规范）类似法律：明确” 禁止做什么”，法无禁止即可为
• 法律或规则改变会决定行为合法性，例如止咳水、康泰克中某些成分被列为制
毒原料后，原本允许的行为变为违法
• 规程（操作规程）是第二类，针对人的行为，规范” 如何操作”
• 规范需明确目的、 范围、 依据、 责任， 并确保落实， 不能只停留在口头责任分配
• 责任界定不清会导致” 无限责任” 问题，出了事就全归责于某方，非常麻烦
注意
制度与规程是两类不同的规范：制度回答” 能不能做”，规程回答” 怎么做”。二
者不能混为一谈，教材中往往只讲制度，规程类内容常被忽略。
操作规程的制定逻辑：按时间顺序全覆盖
• 操作规程应按照时间顺序来写：开始之前 → 中间操作 → 结束之后
• 类比” 把大象放进冰箱” 三步：打开冰箱门、放入大象、关上冰箱门
• 以考驾照为例：开始前检查、操作中检查、遇到问题应对、结束后处理
• 时间顺序与空间顺序都是制定工作计划的关键因素
• 按此逻辑才能实现全覆盖，避免遗漏环节
例
车床操作中，用扳手夹紧工件后取出工件，但工件遗留在原处，启动机器后工
件飞出伤人。这正是因为操作流程中” 开始前检查” 环节缺失所致。车床排列因
此需错开布置，保证前方通道畅通。
例
有同学做仰卧起坐时头夹在器械假体中， 忘记松开就转动器械， 导致器械飞出。
操作中” 确认状态” 环节被忽略。
注意
操作规程不能只写” 运行中” 的条款，必须覆盖开始前（检查、资质、状态）和
结束后（停机、断电、清理）的环节，否则无法形成完整保障体系。
天车（行车）操作规程的缺陷分析
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• 网上找到的八条操作规程，条款本身没有问题，但存在遗漏
• 遗漏了行车前的绕车检查环节
• 未考虑驾驶员自身状态： 工作时间过长导致困倦、 精神状态不佳、 情绪波动、 突
发疾病等
• 结论：条款没问题，但能否组合成完整有效的保障体系才是关键
注意
判断一份操作规程是否合格，不能只看条款本身是否正确，还要看它能否按时
间顺序覆盖全过程、能否形成完整保障体系。
行为性安全隐患排查
• 与规程的关系：规程回答” 该如何操作”，行为性安全隐患排查关注操作中的行
为问题
• 排查同样按时间顺序进行：开始前、中间、结束
• 会议安排也遵循此逻辑：按时间顺序一项一项进行
GB 6441-86 国家标准的缺陷
• 该标准为 1986 年发布，目前仍有效，但存在操作错误和忽视安全警告的问题
• 操作错误：动作层面的问题
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• 忽视安全警告：心理层面的问题
定义
操作错误：指动作执行不当导致的问题，如物体存放不当、使用不安全设备代
替等。忽视安全警告：指心理层面的忽视，包括” 根本没看到警告” 和” 看到了
但不以为意” 两种情况。
例
明明是红灯禁止通行， 却仍要闯过去。 当事人并非不知道规则， 而是觉得” 没什
么大不了” “不是第一次这样做”， 存在侥幸心理。 这种心理机制是导致行为失误
的深层原因。
注意
该国家标准在理论上存在重大缺陷： 它把问题归为” 操作错误” 和” 忽视安全” 两
类，但二者本质都是行为问题，而行为问题的深层根源是心理因素。不研究行
为心理学，就无法理解这些行为背后的动机。
行为问题的根源链条
• 操作错误是导致问题的根源
• 忽视安全警告是其表现形式
• 二者都是行为方面的问题
• 行为背后一定有心理机制驱动，需通过行为心理学研究
电焊作业操作规程
• 电焊作业必须由持有合格证书的人员执行
• 操作前需检查操作者状态：是否休息好、体力是否充足
• 建筑工地高空作业（30-60 米）时，身体状态不佳（如熬夜、服用感冒药后困倦）
极其危险
• 操作前需检查设备、确认无误
• 更换时切断电源，不得用手把持爬高，防止意外触电
• 注意通风等环境条件
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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
注意
网上下载的十多条操作规程看似全面，但逻辑性不足。作为安全管理人员，应
关注整体流程规划（准备、开始、应对问题、结束） ，而非陷入过细的条款。
结束环节的重要性：火灾案例
• 结束环节常被忽视，但同样关键
• 案例： 使用电暖炉取暖， 下班后忘记关闭电源就离开， 电暖炉持续通电， 高温引
燃周围窗帘，导致火灾
• 调查发现起火原因是未关闭电源
• 核心问题：如果每天形成习惯，按流程操作，从开始到结束每个环节都做到位，
就能避免此类事故
例
教室管理： 离开时若电脑未关、 灯未关、 空调未开， 学校有统一制度 （电脑自动
关机、统一断电） 。关键是谁来做” 最后一个离开的人”，以及” 结束” 如何定义。
注意
“结束” 不是简单停止，而是有明确标准的收尾动作。缺乏结束环节的规范，是
许多事故（如忘记关电源引发火灾）的直接原因。
航空安全案例：油量单位混淆事故
• 案例背景：油品检测中，国外加仑与升两个单位存在差异
• 加油时按加仑计算，但实际按升计算，导致飞机未加满油就起飞
• 飞机跨洋飞行中燃油耗尽，下方是海洋，幸好附近 100 公里外有岛屿机场可紧
急降落
• 飞机每小时飞行 600-800 公里，100 公里约需 10 分钟，最终安全迫降，无人员伤
亡
定义
加仑与升：两种不同的容积单位， 1 加仑约等于 3.785 升。加油时若混淆单位，
会导致加油量严重不足。
注意
事故责任在于飞行员未逐项检查。 开飞机与开汽车不同： 飞行员需提前到达， 对
通讯设备、波段、每个功能逐一测试调试，逐项检查确认。飞行员不检查就起
飞，是导致事故的直接原因。
例
驾驶汽车只需转动方向盘、按按钮即可；而飞行员的工作是逐项检查飞机设备，
确保安全通讯等各项功能正常。这种” 检查文化” 是航空安全的基础。
开机前检查的重要性
• 以飞机为例，起飞前必须完成检查，否则可能因疏忽导致事故
• 案例：飞机降落时飞行员未及时踩刹车，导致轮胎受损，这是事故的唯一原因
• 类比： 开车前不检查油量， 开到半路没油， 前不着村后不着店， 只能自己拎桶找
加油站
• 检查的意义在于提前发现并消除隐患，避免事后被动应对
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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
复杂系统的自检与备份
• 电脑启动前会自检，自检通过后才启动操作系统
• 复杂设备自检程序有限，需要人工备份和辅助
• 航天员（如杨利伟）必须随身携带手册，因为需要记忆的内容太多
• 大型系统（如太空站）无法靠个体记住全部细节，必须依赖手册和预案
例
天河核心舱在 400 公里高度出现故障时，航天员可迅速撤离；地面有预案支持。
波音航天员滞留事件
• 波音飞船因设备故障（据传涉及印度制造部件） ，航天员无法按计划返回
• 原计划在国际空间站停留两周，实际被困约半年
• 物资有限，航天员节俭度日，返回后身体虚弱（由充血引起，而非健康问题）
• 教训：大型系统必须依赖手册和预案，不能依赖个体记忆
操作规程手册的作用
• 涵盖系统检查的各个方面：检查项目、标准、方法
• 既是操作指南，也是知识储备
• 详细记载常规及特殊情况的操作步骤与注意事项
例
吊车操作： 不仅明确常规操作流程， 还详细说明非正常情况下的特殊操作方法。
特殊环境下的作业安全
• 登高作业：特定天气条件下安全，遇强风或降雨应立即停止作业，撤至安全地
带
• 南方电网工作人员需攀爬 60-100 米（相当于二三十层楼）的电塔，检查绝缘装
置
• 天气不佳时立即停止作业，等雨停风止再考虑继续
• 电焊作业同样受降雨、刮风等自然条件影响
异常情况的应急预案
• 操作规程应涵盖火灾、紧急事件等异常情况及其应对措施
• 案例：电影《中国机长》原型——川航从重庆飞往拉萨途中，驾驶舱玻璃破裂
• 机舱内外压力差巨大 （外部压力相当于8000-10000 米高空） ， 玻璃破裂向外飞出，
副驾驶被吸出舱外，所幸系了安全带
• 飞机无法继续飞往拉萨，折返成都双流机场，无人员伤亡
• 实际处置约 30 多分钟，飞行员素质过硬
注意
飞机内外压力差巨大，飞行员必须系好安全带；乘坐飞机、汽车都应系好安全
带，这是基本安全措施。
例
电影《萨利》讲述飞机迫降案例，属于第三波异常情况，值得观看学习。
异常情况的预判与处理措施
• 预判可能出现的异常问题，并写出应对措施
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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
• 即使无法列举所有解决方案，也应列出基本步骤（如如何关闭设备）
注意
Windows 系统中的” 关闭” 并不总是真正关闭，可能只是进入休眠状态。
软件公司的设备管理特点
• 微软、Adobe 等软件公司通常不设关机，办公室有工作电脑和笔记本电脑
• 安装远程登录软件，便于在家办公（homeoffice）
• 一个客户端即可操作，因此通常不关机，但也会适当关机
• 需要确认设备是否真的关机
取暖设备与用电安全
• 湖南、湖北、重庆、贵州等地冬天使用电暖设备取暖
• 冷空气来临需暂时停用取暖设备，若忘记关闭电源可能导致火灾
• 碳火取暖易发生一氧化碳中毒；电热取暖无人看管易引发火灾
注意
取暖设备停用后必须确认电源关闭，否则后续问题难以预料。
霓虹灯等设备的开关确认
• 门面霓虹灯：有人时晚上按时开启，无人时需关闭
• 灯一直开着耗电量大且无人看管，存在安全隐患
• 需确认相关设备、周边环境及无关设备的影响
操作规程的时间顺序
• 按时间顺序介绍操作步骤：第一步做什么、第二步做什么、第三步做什么
• 考虑操作位置（固定位置或不同位置）
• 不同位置是否需要个人防护装备（PPE）
• 这些要素合在一起才构成完整的” 操作”
定义
操作规程：按时间顺序排列的操作步骤，包含操作位置、个人防护装备要求等
要素，是安全操作的标准流程。
实习与实践建议
• 学校实习以参观为主，实际操作空间有限
• 建议利用家庭资源、政府关系寻找实习机会
• 企业内部有安全岗位实习机会
• 建议阅读并审查现有操作规程，发现其思路与所学方法的差异
• 运用华南理工大学的方法，在单位检查时发现现有规程需要改进
理论与实践的结合
• 经过几年工科学习，已有一定理论基础
• 可自行查阅资料，制作新版本操作规程，向领导展示思路
• 通过实践验证分析，这正是所需的能力
• 最缺乏的不是理论，而是实际操作经验
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升学与就业现状
• 约 40%-50% 的大学生能保研，仅约 15%-20% 能考入研究生院
• 加上赴香港、新加坡、国外深造的学生，约一半左右同学要工作
• 真正有机会到企业实习并熟悉操作规程的，可对照现有模板进行实践
利用智能工具辅助工作
• 利用搜索引擎和智能 agent 快速生成信息
• 逻辑清晰，能体现专业价值
• 经过几次实践操作，现场三五天即可掌握相关公式和方法
安全操作的完整环节
• 开始前检查启动设备
• 正常操作时注意的事项
• 遇到异常情况的处理
• 设备关闭的顺序和检查事项
• 所有环节必须逐一确认并做到位
例
汽车停在坡上不拉手刹，即使坡度很小也不安全。人们常因忘记而忽视，应设
定明确标准进行衡量和安全操作。
为智能化自动化做准备
• 准备工作的目的是迎接机器人和智能化设备的到来
• 人心的智能化可能需要更长时间，机械手的智能化可能更快实现
• 将任务细化，各步骤清晰，明确标准可测量
例
焊接机器人沿预设轨道自动焊接管道，速度快、无需人工操作，确保焊接质量。
第一步怎么做、第二步怎么做、第三步标准是什么、做到什么程度，都需有明
确标准。
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