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安全管理与事故调查分析:第 131–140 页

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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
奖惩制度
• 奖惩分明是安全管理的基本原则
• 编写制度时可参考基本原则,当前存在大的框架作为指导
利用人工智能工具编写制度
• 利用 AI 工具编写制度可极大提高效率,搜索和整理信息更便捷有效
• 关键在于如何提出要求:提示词的质量,以及能否提供附件
• 语音转录非常方便实用,视频和图片也能生成文本,各有优缺点
安全生产检查
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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
• 安全生产检查涉及对人的不安全行为、物的不安全状态、投资环境、经费、环
境、作业不良等方面进行排查
• 观察人的行为时常见问题:相关人员到场时人们立即改变行为,导致观察无法
揭示真实情况
• 检查需要标准:不安全的状态、环境以及管理措施等
• 最终目的是消除不安全因素,避免仅停留在形式上
注意
教材中关于安全检查的介绍并不详尽,仅涉及少许行为管理内容。以前毕业的
学生不太会进行安全检查。安全检查非常重要,应尽量在事故未发生前进行预
防性检查,而非等出了事情再去” 马后炮”。
检查标准的重要性
• 参考表格包括:序号、检查项目、检查标准、检查结果
• 检查标准是检查中最关键且重要的部分
• 以体检为例: 抽血化验白细胞、 红细胞、 血小板、 甘油三酯等, 各项指标都有正
常参考范围
• 逐一核对: 现居值与预设值有无差别, 无差别即符合要求, 有差别即不符合, 打
勾或打叉
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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
例
体检时测试心率变化:静坐时约 70 次/分钟,跑完一圈约 100 次/分钟,快步走
约 80 次/分钟,刚睡醒约 60 多次/分钟,这些都在正常范围内。抽血化验红细
胞、白细胞、血小板等指标,即使两次抽血结果有微小波动,只要在正常参考
范围内即为合格。检查标准就像体检的参考范围,是判断合格与否的前提。
注意
检查标准的前提是” 拿对名单”。如果拿错了名单,名单上的人一个都没来,会
误判为” 大家都没来”。标准必须正确,否则检查结果毫无意义。
隐患排查
• 隐患排查是安全生产工作的关键,无论从政府层面还是实际工作角度都至关重
要
• 安全生产工作的关键在于提前发现隐患,一旦发生事故,一切努力将变得无意
义
• 治胃病应在胃病尚未显现之前就进行预防和治疗,而非等到病入膏肓才救治
• 隐患提前是看不出的,但已有隐藏的问题存在
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定义
一般隐患: 人的不安全行为、 物的不安全状态 (场所设施设备的不安全状态) 以
及管理缺陷。这是很常规的隐患分类。
定义
重大事故隐患:有专门定义,必须指定,国家有专门的规定、规范和规则要求,
经过多年发展已越来越规范。
例
如果你是电工但没有电工证,这被视为重大隐患;想当教师但没有教师资格证,
也是重大隐患;开车的人没有驾照,同样属于重大隐患。因为这些都需要通过
一系列的检查和考核认定,没有资质却从事相关工作,属于重大事故隐患。
注意
安全隐患和事故隐患的区别其实没那么大:安全隐患稍大一点,事故隐患更严
重一些,问题都不大。不详细区分的话,主要看人的因素和物的因素。
隐患的构成因素
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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
• 人的因素:人的行为,如未按规定佩戴安全帽、不系安全带
• 物的因素:物体本身存在问题,如电力柜存在漏洞、砖头处网坏了
• 环境因素和管理因素也与隐患相关
例
某店面电力柜存在漏洞(物的问题) ,工作人员未佩戴安全帽(人的因素) ,两
者结合导致事故。这就像车祸中不系安全带:车辆有安全带系住,不至于出那
么严重的问题。
2017 年广东广河高速大巴事故
• 2017 年广东省最严重的交通事故发生在广州至普宁的大巴上
• 车辆行驶至龙门广河高速时遭遇降雨,司机因不明原因急打方向盘导致车辆侧
翻
• 司机因系了安全带幸存,而乘客不幸遇难 20 人
• 造成超过一千万元的经济损失(赔偿金额每人几十万到一百万不等)
• 前排乘客因大巴座位设计能打开车窗,所以需系安全带;后排乘客往往不系安
全带
• 未系安全带是导致事故的罪魁祸首:车辆翻滚时造成严重后果,若系了安全带
情况不会如此严重
注意
未系安全带是导致事故严重后果的主要原因。司机虽系了安全带却不幸遇难,
而其他 20 名乘客因未系安全带丧生。 尽管司机没有故意为之, 但他的行为导致
了严重后果,所以要为自己的行为负责。系安全带在这里就相当于戴安全帽。
安全带的技术手段与行为问题
• 现代大巴不系安全带会发出警告
• 有人将安全带卡住(未真正系上)来规避警告
• 问题的根源在于人们对系安全带的普遍态度:许多人觉得不舒服,甚至试图调
整到不卡住身体的程度
• 基于概率论:不出事故时是否系安全带不重要;一旦发生事故而恰好没系,后
果不堪设想
• 问题的本质还是关乎人的行为,如果所有人都能自觉系安全带,交通事故情况
会好很多
新能源汽车的安全隐患
• 新能源汽车电池发生事故时车辆很难逃离,因为电池起火速度极快
• 车辆遭遇轻微侧翻或碰撞后,车内人员可能因突然的火势而不知所措
• 车门开启存在问题:新能源汽车把手不好用,外部开门也存在问题
• 这种设计是为了减少风阻,但可能引发开门困难的问题
• 内部结构不动时,门无法被打开;与常规锁不同,强行操作可能可行但存在诸
多问题
• 这涉及人和物的问题,属于隐患排查范畴
隐患的因果性
• 因果性:由于隐患的存在,导致了事故的发生
• 要消除隐患,需持续关注一直存在的隐患(如身体一直存在的不安全行为)
• 原因其实早就是隐藏的
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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
学习的第一性是自学
• 学习的第一性是自学,上大学最重要的本事就是自学
• 如果能听到讲解、看资料会快一点,否则需要自己单独探索,效果可能不尽如
人意
• 如果真的不想学,那是无能为力的
隐患的隐蔽性、突然性与低频性
• 隐患具有隐蔽性,长期看似正常,但问题未被及时检查处理会逐渐积累恶化
• 隐蔽性带来突然性:隐患可能在某一天突然爆发,造成严重影响
• 隐蔽性的另一种表现形式是低频性(发生频率低,容易被忽视)
• 由于隐蔽性与突然性的双重属性,提前采取措施至关重要
案例:杨利伟神舟五号任务中的低频震动隐患
• 杨利伟 2005 年执行神舟五号任务,出发前已做好面对生死考验的准备
• 返回舱返回地面过程中,脸部被舱门砸伤,满脸鲜血
• 险些丧命的具体原因:火箭发动机启动时产生的 低频震动无法通过假人测试出
来
• 该隐患在神舟六号任务中得到解决
• 火箭飞越卡门线 (距地面100 公里) 后, 地球引力影响微乎其微, 任务才基本确
认安全
• 杨利伟身体受到严重影响,之后无法再次执行太空任务
• 后续多次进入太空的宇航员证明了太空探索的相对安全性
例
低频震动隐患在假人测试中无法暴露,却在真实飞行中差点致命 ——这正是隐
患” 低频性 + 隐蔽性” 的典型体现:平时测不出来,一旦爆发后果严重。
隐患图片案例:施工现场的多重隐患
• 不走正常路,走打开的井盖
• 有人在下方修东西,上方有物体砸落风险
• 吊车吊装时,人仍往吊装区域走
• 高处作业人员是否系安全带不明确
• 高处电线乱堆乱放
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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
• 车辆停放挡住视线,容易造成翻车
• 有人在攀爬,旁边物体歪斜有砸人风险
• 杂物乱堆乱放
注意
一张看似普通的现场照片中,往往同时存在多个不同类型的隐患。排查时不能
只盯住一处,要全面扫描。
实践操作:教学楼分层隐患排查
• 将学生分组,对教学楼二楼、三楼、四楼、五楼逐层排查
• 重点排查物的不安全状态,如能发现并纠正人的不安全行为更好
• 要求拍照记录,有图有真相,回教室后展示交流
• 每层派一名代表汇报本层隐患
二楼隐患(博学楼)
• 消防栓的门损坏
• 部分门损坏
• 电门未关闭
• 树枝过长,可能造成人员受伤
• 消防栓前面放置垃圾桶,且垃圾桶常堆满垃圾
三楼隐患
• 通往厕所的栏杆缺失一根,推搡或打架时可能导致人员跌落
• 装置突出且放置在人流密集区域,容易造成人员碰撞
• 墙体角落存在尖锐边缘,缺乏防护措施
• 楼梯区域墙皮脱落,可能砸伤上下楼梯的人
• 饮水机附近缺少热水警示标识
• 楼道角落天花板缺失,存在坠落风险
• 厕所电源插座位置不合理
• 插板外部插头脱落,插板裂开,存在漏电风险
• 安全逃生标识因停电无法正常运作
• 消防栓的门被撞坏
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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
四楼隐患
• 栏杆有明显破损痕迹
• 柜式风机盘机组 (特种设备) 竖井的门未上锁, 任何人都可进入, 存在被故意破
坏的风险
• 教室门的防腐蚀措施不到位,门锁和铰链有明显锈蚀
• 弱电井门口摆放潮湿物品(如雨伞)
注意
特种设备竖井门未上锁是重大隐患——特种设备应被妥善封存和管理,防止随
意进入和破坏。
消防栓封条与锁具问题
• 部分消防栓封条缺失,一些门没有封条
• 消防栓门缺乏必要的保险措施
• 应配备类似行李箱扣锁的小锁,防止大风把门吹开、把管和水袋吹走
饮水机设计缺陷
• 饮水机应有防烫伤的冗余设计
• 现有设计为按压出水、再按压停水,发生烫伤时热水不会自动停止
• 正确设计应为持续按压出水、松开即停水,烫伤时热水因失去压力而停止流出
• 童锁功能: 设备上有童锁标识, 但实际直接开机即可, 无需先操作童锁, 形同虚
设
注意
饮水机” 按压出水、 再按压停水” 是设计缺陷。 正确逻辑应是” 持续按压出水、 松
开即停水”,这样一旦烫伤,松手即断水,避免二次伤害。
五楼隐患
• 消火栓使用说明被撕烂
• 栏杆高度过低(南开大学标准约 1.2 米,煤矿安全标准约 1 米)
• 安全逃生指示灯未亮
• 植物刮风时有脱落风险
• 楼顶脱落现象明显,紧邻栏杆位置存在崴脚风险
• 栏杆本身已变形,失去防护作用
• 饮水机上有杂物
• 外墙瓷砖脱落
防滑垫的必要性
• 现实中确有老师和同学因未安装防滑垫而摔伤的案例
• 楼梯设计为空心,雨水会飘进来,瓷砖地面特别滑,曾发生过滑倒事故
• 防滑垫虽好,但仍留有空隙未被覆盖
例
未下雨时防滑垫看似多余,但一旦下雨,空心楼梯飘雨 + 瓷砖湿滑,就会发生
滑倒事故——隐患的隐蔽性再次体现。
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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
隐患排查的核心问题:信息不对称
• 最突出的问题是信息不对称,这是一种更隐蔽的说法
• 表面上看起来安全无事,直到事故发生
• 事发前的单位也认为一切正常,直到事发才意识到问题所在
• 隐患就像影子一样,是看不见的,需要用特殊手段、从不同角度去看
• 看似平淡和简单的问题可能隐藏着重大隐患
• 发生事故的单位并不希望发生事故,但他们真的不知道风险已经很大
定义
信息不对称 (隐患排查语境): 指隐患的真实风险与管理者认知之间存在落差—
—表面安全无事,实际风险已很大,直到事故发生才暴露。
案例:江苏聚氯乙烯仓库火灾爆炸事故
• 仓库存放的废料属于危险废弃物,因缺乏储存空间,在仓库里堆放了数年
• 三月天气寒冷,但仓库外部热、风大,仓库内部温度也较高,甚至可穿短袖
• 在人群密集、容易被忽视的废弃物仓库中,最终发生严重的爆炸事故
• 关键问题:如果时间能倒流,哪怕提前一点时间通知,是否来得及改
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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
例
危险废弃物长期堆放、环境温度高、被忽视——这些因素叠加,最终酿成惨烈
爆炸。隐患的积累与突然爆发在此案例中充分体现。
隐患类型需结构化展开
• 排查隐患不能” 一把抓”,应细化为具体类型:火灾隐患、电气事故隐患、车辆
伤害隐患、高处作业隐患、有限空间隐患等
• 只笼统说” 查隐患” 提法不对,应具体到查什么
• 不细化展开,就容易变成形式化的” 卫生检查”,走过场
• 火、电、车、高处、地下(有限空间)等,每个方向难度不大,但把它们拼全才
是功力
注意
排查隐患时” 眉毛胡子一把抓” 是错误做法。 应结构化分解为火灾、 电气、 车辆、
高处、有限空间等具体类别,否则会遗漏、重复、浪费精力。
木桶原理与安全均衡性
• 木桶容量由最短的那块木板决定
• 安全工作同样如此:即使某一方面做得完美,若忽视其他隐患,整体仍不达标
• 关键不是搞亮点,而是找弱点、看完整性够不够
• 完整性是最重要的问题
定义
木桶原理(安全语境):安全水平取决于最薄弱环节。任何一项隐患被忽视,都
可能使整体安全努力失效。
结构化与数据化
• 结构化:将问题分类,如火、电、车辆、高处等,形成结构化缺口类型
• 数据化:量化可测量的数据
• 通过结构化 + 数据化,有序展开隐患排查工作,避免遗漏和重复
• 这是安全工程/系统工程所强调的方法
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