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安全管理与事故调查分析：第 221–230 页

安全管理与事故调查分析 课堂笔记
环境因素
• 环境因素编码为 31∼39，分为室内、室外、地下、水下等
• 31 室内环境（3101∼3199） ：厂房、建筑物内工作，涵盖各种可能的直接与间接
原因
• 32 室外环境：室外作业，建筑工地、交通等场景较多
• 33 地下环境：矿山、隧道作业
例
川藏铁路正在修建，需穿越横断山脉等复杂地形，大量采用隧道工程（地下作
业） 。火车转弯半径大，无法像汽车一样走” 之” 字形，必须打隧道。
注意
该标准只是列出可能的原因代码，并不代表一定会发生对应事故。实际事故原
因需结合现场具体分析。
管理因素
• 管理因素编码为 41∼49，其中 41、42、44、49 无下一级分类，仅 43 和 46 有二级
编码
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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
• 41：职业安全卫生管理机构配备不齐全（含职业卫生机构、平台经济新业态等）
• 43：职业管理制度不健全（含 4399 其他）
• 44：安全投入不足
• 46：应急管理存在缺陷
注意
管理因素中 41、42、44、49 没有二级分类，只有 43（管理制度）和 46（应急管
理）有二级编码，查看时需注意区分。
事故调查的难度
• 事故调查要求较高，刚毕业只能学到皮毛
• 火灾现场烧毁严重，难以找到有效证据
• 事故调查类似破案，需要证据证明事故原因
例
东航飞机坠毁：飞机直直坠落（有证据） ，但具体原因（机械问题还是飞行员操
作/故意）至今未调查出结论。马航 MH370 更是活不见人死不见尸，无法确认
原因。
注意
事故现场往往被破坏，有效证据难以找到。调查结论可能不准确、经不起推敲，
这与破案率低、案件难以侦破是同一类问题。
例
佘祥林案（法制建设教训） ：村中发现一具腐化尸体，因当时无DNA 技术，误
认定与死者吵过架的佘祥林为凶手。 佘祥林被刑讯逼供后认罪入狱十余年， 后”
死者”（实为离家出走打工）归来，真相大白，国家赔偿 100 多万元。此案说明
证据不足时调查结论可能完全错误。
事故调查的目的
• 调查的根本目的：找原因、找对策措施，防止事故再次发生
• 落脚点是预防，而非仅仅查明原因
• 事故调查分两类：机械类、燃烧爆炸类、电类等，分别调查对应原因
注意
出过一次事故正常，但一而再、再而三地出事故就有问题。调查的最终目标是
杜绝再次发生。
广东煤矿退出案例
• 2005 年 8 月 7 日，广东梅州（叶剑英元帅故里，时任省长黄华华家乡新宁）发
生煤矿事故
• 广东的解决方案： 退出煤炭行业——煤矿牌照到期不续、不再新发，从此广东
无煤矿
• 同理，广东也取消了烟花爆竹生产厂
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注意
广东的做法 （退出行业） 并非普适的解决方案。 北方能源大省必须保留煤矿， 不
能因噎废食。类比：不能因为怕交通事故就永远不坐车、怕房子倒塌就永远站
在露天。真正的解决方法是” 继续做这件事，但做得安全”。
事故调查的对象与任务
• 对象：事故本身
• 任务：查明原因 → 提出措施 → 防止再次发生
• 最根本的落脚点是” 防止再次发生”
四不放过原则
• 原因不查清楚不放过
• 责任人不教育不放过
• 措施不落实不放过
• 责任人不处理不放过
注意
四不放过原则说起来容易，实际执行难度很大。以交通事故为例，最有效的措
施往往与人的行为密切相关，但难以完全控制人的行为。
例
华南理工大学校园车祸 （曾撞死一名骑电单车的女生） ： 学校采取的措施是设减
速带、加强照明，但无法禁止车辆进入校园。若完全禁止开车、骑电单车，则
属于极端措施，并非根本解决方案。这体现了安全管理的现实困境。
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事故报告的时间要求
• 事故发生后需在规定时间内报告（课程提示：1 小时内报告，可能为考点）
例
山东栖霞某矿（新冠期间，约 2020—2021 年）发生坍塌，人员被困。矿主为逃
避责任，先隐瞒不报，试图用企业自身力量营救。因缺乏高端机械设备，挖掘
进度极慢，超过 24 小时后才上报，延误了最佳救援时机。
注意
隐瞒不报会延误救援、加重后果。事故发生后应立即报告，切勿因怕担责而自
行处理。
事故报告时限与逐级上报
• 事故发生后须在规定时限内上报，火灾类事故单位须在 1 小时内报告
• 煤矿类事故易迟报： 矿井深处坍塌， 地面毫无察觉， 无人知晓， 天然存在瞒报风
险
• 火灾事故往往由周边群众最先报警（119 有电话录音，可追溯时间与号码） ，单
位因忙于灭火常晚几分钟，一般不予追究
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• 上报须逐级进行，特别重大、重大事故最终要报到北京（国家层面）
注意
火灾冒烟几分钟群众就会报警，单位瞒不住；而煤矿井下事故地面完全无感知，
是最容易迟报、瞒报的领域。
事故等级划分（按死亡人数）
• 特别重大事故：死亡 30 人以上
• 重大事故：死亡 10∼29 人，重伤 50∼99 人，直接经济损失 5000 万 ∼1 亿元
• 较大事故：死亡 3∼9 人
• 一般事故：死亡 1∼2 人，或 1∼9 人重伤
例
2017 年广河高速（广州—普宁线路）大巴侧翻事故，车上约 50 人，死亡 20 余
人，属重大事故，由广东省调查。事故与雨天路滑、司机猛打方向有关。
注意
一般事故 （死1∼2 人） 报到地级市 （省会城市）即可， 省、 国家层面不接收。 不
要误以为任何死亡都要上报到国家。
事故报告内容
• 时间、地点
• 简要经过
• 大致伤亡数目、可能的死亡数
• 伤亡情况初步判断
事故调查的难点
• 调查需要非常信服的证据来认定原因，否则难以服众
• 东航（昆明—广州）坠机事故，死亡 100 余人，事发已两三年仍未出调查报告
• 难点在于： 是飞机机械故障、 维修保养问题、 飞行员误操作， 还是故意行为， 缺
乏证据难以认定
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例
马航 MH370 至今原因不明； 马航MH19 在乌克兰上空被导弹击落， 已认定是导
弹所致，但谁下令发射至今无法确认（俄乌互相指责） ，责任人未受惩罚。
例
河南航空伊春空难 （约2011 年） ： 机场不具备夜降能力， 飞机降落过快砸地断成
两截，飞行员未死。调查认定飞行员负主要责任（吊销执照、坐牢） ，机场也有
责任。飞行员本人不服，认为” 早不提醒我技术不行，出事才全推给我”——反
映事故责任认定常难服众。
事故调查主体（按等级对应政府层级）
• 特别重大事故 → 国务院（国家级）调查
• 重大事故 → 省级调查
• 较大事故 → 市级（地级市）调查
• 一般事故 → 县级调查
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注意
记忆口诀：国家级、省级、市级、县级四级，分别对应特别重大、重大、较大、
一般事故。东航事故死亡 100 多人属特别重大事故，由国务院/民航总局调查。
例
温州动车追尾事故（唯一一次动车追尾，死亡 30 多人） ：当时铁道部政企不分，
由铁道部自己调查自己，遭媒体和公众质疑。后铁道部改制为铁路总公司，实
现政企分开。
事故调查组组成
• 调查组组长由政府指定（政府官员或领导）——常考知识点
• 专家主要负责撰写调查报告
• 调查报告须经得起推敲，否则会被高层打回重写
注意
调查组成员不能来自被调查单位自身（如铁道部调查自己） ，否则公信力受质
疑。
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现场勘查与证据收集
• 现场工作类似” 福尔摩斯探案”，具体情况千差万别
• 基本原则：查找人的不安全行为和物的不安全状态
• 工作包括：现场保护、现场勘察
电气火灾的重要证据——小铜球
• 电气火灾常见原因是 接触不良 → 接触电阻过高 → 产生热量 → 短路 → 金属
（铜）熔融
• 熔融的铜在火灾瞬间温度骤降，收缩凝固成微小的小铜球
• 现场找到小铜球， 即可证明该处发生熔断， 进而认定该处接触不良、 质量有问题
定义
小铜球：电气短路瞬间铜导体熔融后，因温度迅速下降而收缩凝固形成的微小
铜球，是电气火灾中认定熔断点与接触不良的关键物证。
注意
飞机坠毁后结构变形严重， 难以判断是控制装置、 结构强度还是其他问题——变
形本身会破坏原始证据，增加调查难度。
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幽灵航班案例（舱门未关紧）
• 希腊航班（约 90 年代） ：空乘手动关闭舱门未关紧，属设计问题
• 飞机未密闭，持续缓慢漏气、漏压，氧含量逐渐下降，机上人员陆续进入昏迷、
神志不清状态
• 飞机处于自动飞行状态，地面塔台呼叫无应答，被怀疑为恐怖袭击，战斗机升
空伴飞
• 最终飞机燃油耗尽坠毁，全员遇难
• 调查结论：舱门未关紧，气密性失效，并非恐怖袭击
定义
幽灵航班：因机舱缓慢失压、氧含量逐渐降低，导致机组与乘客陆续昏迷，飞
机在自动驾驶状态下无人应答、持续飞行直至坠毁的事故类型。
例
对比《中国机长》原型（杨传建，重庆—拉萨航班） ：驾驶舱玻璃突然爆裂，机
舱内外压差瞬间释放，压力、温度、氧含量骤降，飞行员闭眼（风速过大睁不
开）凭记忆与地面标志飞回双流机场，全员生还。与幽灵航班的” 逐渐失压” 形
成鲜明对比。
注意
高空（如 1 万米）机舱外氧含量极低，必须保证机舱密闭与增压。舱门关闭后
必须确认关好，这是关键安全程序。
事故分类
• 责任事故：人为过失或违规导致
• 非责任事故：不可抗力导致
• 人为破坏事故：恶意、故意行为导致
例
电工检修场景：同事拉下电闸后未挂牌、未上锁就去修机器，另一同事不知情
将电闸合上，导致检修人员触电。这是过失（操作程序问题） ，非故意。正确做
法：拉闸后上锁（只有自己能合闸）或挂牌（“维修中禁止合闸”） 。
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注意
故意合闸致人触电属于恶意犯罪（人为破坏） ，与过失事故性质完全不同。
例
汶川地震（2008-05-12） ：7∼18 岁学生死亡率最高，因当时正值上课时间，且部
分学校教学楼质量存在问题。北川房屋几乎全倒，汶川县城约 70% 房屋未倒。
地震属不可抗力，不宜简单追究建筑质量责任。
注意
动画片（如《喜羊羊》 ）中角色被击打后毫发无损、撑伞跳下等情节，可能误导
儿童模仿造成伤害。但追究出品方责任需证明 ” 观看动画” 与” 伤害” 之间存在
直接因果联系，往往缺乏证据。
事故责任类型
• 直接责任人：直接导致事故发生的当事人
• 领导责任人：虽不在现场，但属祸之根源、监管不力
• 间接责任人：间接相关的人员
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