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安全管理与事故调查分析：第 231–240 页

安全管理与事故调查分析 课堂笔记
事故分析方法论
• 事故分析实施” 说简单也简单”：找人的问题、物的问题、管理的问题
• 但具体到具体的人、具体的物、具体的管理措施，则相当复杂
• 事故调查最终要形成调查报告，包含事故原因、责任认定、预防措施
注意
调查报告不仅要查明原因，还要提出预防措施，且结论须有充分证据支撑，否
则难以服众。
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安全管理与事故调查分析 课堂笔记
11 月 25 日
福岛核电站事故
• 直接原因：地震导致核电站外部电源中断，海啸淹没应急柴油发电机，冷却系
统失去动力，无法维持反应堆冷却
• 关键点：福岛核电站的柴油发电机组放置在地下室，海水一来即被淹没
• 责任方：东京电力公司（东电）距离过远，无法当机立断处置
注意
不能把事故简单归因于” 天灾”。地震、海啸是诱因，但设备布置（发电机放地
下室）和应急响应迟缓是人为决策问题。天灾背后往往是人祸。
例
类比” 鸡蛋不要放在一个篮子里”——柴油发电机不应只放在地下室一处。即使
无法完全避免地震海啸，也应在其他位置布置备用电源，保证电力系统崩溃后
能迅速接上电源。
温州动车追尾事故（7·23 甬温线特别重大铁路交通事故）
• 事故过程：
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– 第一阶段：D3115 次列车（北京南 → 福州）在故障区段停车
– 第二阶段：D301 次列车（北京南 → 福州）接收到地面列控中心错误的绿灯
信号，未获知前方有车停留，继续高速行驶，追尾撞上 D3115 次列车
– 后果：D3115 次列车第 15、16 节车厢脱轨，40 人死亡，172 人受伤，中断行
车 32 小时 35 分，直接经济损失巨大
• 直接原因：
– 强烈雷击导致信号设备故障
– 关键技术设备存在严重设计缺陷：雷击故障时，列控中心不仅未发出危险的
红灯信号，反而持续发出安全的绿灯信号
– 作为后备防护的列车自动保护系统因雷击故障无法正常发挥作用
• 间接原因：技术管理漏洞、安全管理不到位、应急培训和响应不足
• 事故责任： 设备设计缺陷、 现场控制不力、 应急处置不当； 责任方包括设备研发
和提供商、铁道部及相关司局、上海铁路局及相关下属单位
• 处理结果：54 名责任人员受到党纪政纪处分，相关责任单位被依法行政处罚
• 预防措施（三个层面） ：
– 技术措施：全面排查升级铁路特别是高铁信息系统，修复设计缺陷，提高设
备抗干扰能力
– 管理措施：完善安全规章制度，覆盖设计、制造、运营、维护全流程，强化
安全监管和问责，培育安全文化
– 应急措施：优化应急预案，针对各种设备故障组合制定详细可操作的应急处
置流程，加强实战化演练
注意
不能把事故归因于” 打雷”（天灾） 。 远程指令已发出， 但设备灯未从绿灯变为红
灯，司机看到绿灯便前行，发现前方有车时已来不及。这是设备设计缺陷导致
的人祸，不是天灾。
江苏响水天嘉宜化工有限公司”3·21” 特别重大爆炸事故
• 事故性质：长期违法贮存危险废物导致自燃，进而引发爆炸的特别重大生产安
全责任事故
• 直接原因：旧固废库内长期违法贮存的硝化废料持续积热升温导致自燃，燃烧
引发爆炸
• 调查认定问题：
– 无视国家环境保护和安全生产法律法规
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– 刻意瞒报，违法贮存、违法处置硝化废料
– 安全环保管理混乱，日常检查弄虚作假
– 固废仓库未批先建
– 环评、安评等中介机构严重违法违规，出具虚假评价报告
例
硝化废料是爆炸品，长期堆积在仓库中无人处理，即使 3 月份天气较冷，因存
量过多仍会积热自燃。 虽然企业面临” 废料无处可运” 的现实困境， 但违法贮存、
瞒报、弄虚作假是导致严重后果的根本原因。
某空分装置液氧泄漏爆炸事故
• 直接原因：42 米处 V701 阀连接管道发生液氧泄漏， 渗入填充的珠光砂中， 使冷
箱支撑框架和冷箱板发生低温冷脆，槽牙坍塌，大量液氧外泄，与铝材可燃物
在激发能作用下先后发生两次爆炸
定义
空分（空气分离）：将空气降温、压缩后分离出液氮和液氧。液氧需保持在接近
零下 200℃（约 -183℃）的低温下才能维持液态。
例
液氧泄漏后，容器温度保不住零下，温度升高，液体变为气体，体积急剧膨胀，
产生物理爆炸（第一次爆炸，白色区域为保温材料，未燃烧） 。随后氧含量急剧
增高，引发化学爆炸（后续爆炸，黑色区域为燃烧痕迹） 。
注意
区分两次爆炸的性质： 第一次是物理爆炸 （液体变气体体积膨胀） ， 后续是化学
爆炸 （富氧环境下的燃烧） 。 白色区域是低温保温材料未燃烧， 黑色区域是发生
化学燃烧的地方。
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印度博帕尔毒气泄漏事故
• 事故性质：美国联合碳化物有限公司农药氰化物泄漏事故，人类历史上死亡人
数最多的事故
• 技术层面原因：
– 冷却系统漏水，水进入氰化物储罐，引发剧烈放热化学反应
– 安全设施失效：冷却系统无法冷却罐体抑制反应，洗涤剂处理能力低于泄漏
量，喷淋水系统设置不足
– 安全设施自 1984 年 6 月起停用
• 管理层面原因：
– 公司节约成本，忽视高风险设施维护与投资
– 设计标准远低于美国母公司（因在印度设厂）
– 员工培训不足，缺乏紧急情况处理能力和预案
– 选址规划不当：工厂建在城市近郊、人口密集区，缺乏足够安全缓冲空间
注意
化工过程本身工艺不达标，安全设施状态差，加上印度当地执行不到位，以及
选址不当 （应选偏僻处） ， 共同导致惨剧。 选址是重要因素——选在偏僻处不至
于死伤数万人。
例
事故后，美国联合碳化物公司高管被印度要求审判，但美国以” 公正审判” 为由
自行处理，最终仅判两年有期徒刑。现场操作层面人员也有责任，但高管责任
与现场责任如何划分值得思考。
事故调查分析方法
事故调查的难点
• 事故现场往往一塌糊涂、杂乱无章，需从大量碎片中找到关键点
• 证据可能在调查前就已灭失
• 典型案例：东航飞机事故至今无结果，马航事故多年未调查出结论
• 事故调查需要长期行业积累（建议 15-20 年深耕一个行业，避免频繁跳槽）
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注意
课堂所学的事故分析方法相对粗浅，真实事故调查远比想象中复杂。建议选好
行业后深耕 15-20 年，积累经验，才能胜任专家级事故调查工作。
专项分析法
• 针对特定类型事故的专门分析方法
• 维度举例：
– 燃烧爆炸分析法（力学分析，研究为何断裂）
– 煤矿矿山生产工艺的中毒窒息分析（空气、氧含量是否足够）
– 人的失误、心理分析
• 特点：针对性强，但适用范围窄，需判断能否用得上
统计分析法
• 原理：根据历史数据（如 5-10 年经验）用数学回归预测未来事故发生情况
• 局限：
– 触发因素复杂，完全靠统计分析误差大
– 样本量不足时严重失真（如几十人的小工厂）
– 需要足够大的样本（如预测整个中国或整个行业的事故率）
• 前提：数理统计需要比较准确的数据
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注意
幸存者偏差： 二战时美国飞机返航后弹痕累累， 多数人建议补翅膀上的弹孔， 但
数学家指出应加强没有弹孔的部位 （如油箱、 主体） ， 因为被打到这些部位的飞
机根本回不来。事故统计同理——有些数据可能被私了或不报，你拿到的数据
并不完整，分析极易出错。
技术分析法（鱼刺图/树状图）
• 原理：画出主要原因、次要原因、更小原因，层层展开
• 要求：各要素必须独立，不能混在一起
• 难点：人的原因与管理原因往往混在一起，难以区分
• 示例： 系统工程中火灾只有三要素——可燃物、 助燃物、 点火源， 三个要素再细
分
定义
鱼刺图（因果图/石川图）：一种将问题（结果）与可能原因（原因）用图形方
式关联起来的分析工具，形似鱼骨，用于层层追溯事故原因。
事件树分析法
• 特点：二叉树结构，每次只考虑两种情况（0 和 1） ，即” 发生/不发生”
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• 与事故树（故障树）相对，事件树从初始事件出发正向推演
• 局限：实际中常存在第三种情况（非零非一） ，即灰色区间，并非完全独立
注意
事件树假设只有”0/1” 两种状态， 但现实中很多情况是三进制问题， 存在灰色区
间（既是又不是） ，并非完全独立。这是事件树分析法的局限。
事故树分析法
• 特点：从事故结果出发逆向分析原因
• 核心概念：最小割集、最小径集
• 属于系统工程范畴，此处不展开
HAZOP 分析
• 用于化工过程的安全分析
• 化工方向就业建议：能源行业、石化行业、石油化工、燃气行业较合适
• 家乡燃气公司是不错的选择，背景要求相对友好
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例
化工专业毕业生若往化工方向走， 能源、 石化、 石油化工、 燃气行业较合适。 去
家乡的燃气公司是可行选择；中国移动、中国烟草等单位的岗位能否进入则取
决于多方面因素。
事故致因理论概述
• 事故致因理论是系统工程的一部分，安全学原理中已学过，此处快速回顾
• 核心三要素：人的不安全行为、物的不安全状态、管理缺陷
• 人的不安全行为更多指现场操作人员的问题
• 管理缺陷指高层、中层管理在组织结构方面的问题，管理者不直接操作，但负
责指挥协调
例：指挥系统
弦乐指挥与管乐指挥只能有一个总指挥。所有弦乐（小提琴、中提琴、大提琴）
和管乐、打击乐都看同一指挥的手势，按信号依次进入、调整快慢强弱。排练
中发现问题随时停下重来，这才是好的管理。若指挥混乱，就像歌咏比赛两个
声部被带跑，哪边声音大就压住另一边。
• 福岛核电站、温州动车事故、各类爆炸事故等，都与管理缺陷脱不了干系
• 管理又与经费、社会硬件条件相互关联，各因素你中有我、我中有你
事故频发倾向论
• 该理论认为事故频发者是少数人，这部分人本身存在某种倾向
• 曾有研究试图通过面相特征识别重刑犯，也有研究将面相与仕途关联，方向是
找” 人的原因”，但结论不可靠
注意
事故频发倾向论把事故归因于少数人是不对的。雪崩时没有一片雪花是无辜
的——事故发生时各方都有贡献，不能只抓一个人负责，其他人只教育教育就
了事。
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因果性与多米诺骨牌理论
• 因果性：有原因才有结果，用于解释事故成因
• 多米诺骨牌理论五要素：人的本身 → 人的过失 → 人的不安全行为 → 物的不安
全状态 → 事故伤害
• 解决思路：抽掉其中一张骨牌（如消除人的不安全行为） ，事故链条即中断
注意
理论说” 抽掉一张就行”，但实际操作中很难做到。成龙名言 ” 我只是犯了每个
男人都会犯的错”——每个人都会犯错，要彻底消除人的不安全行为难度极大。
这正是安全工程存在的价值：理论上可行，实践上做不到。
• 智能化、人工智能被视为消除人的不安全行为的新希望，但存在新风险：人工
智能被入侵怎么办？
例：无人驾驶的隐患
中国邮政无人货车（无车头、纯车厢）在高速上行驶，遇前方堵车时算法处理
掉头可能出问题；武汉萝卜快跑无人出租车。若车辆被黑客入侵，乘客安全将
受威胁。智能化替代人，只是把” 人的问题” 换成” 设备/算法的问题”。
能量转移论
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